أفضل أسرار التخدير

أولاً : دوائيات المخدرات الوريدية Pharmacology of intravenous anesthetics

آ.الباربيتوريات Barbiturates المستخدمة للتخدير هي من النوع سريعة التأثير Ultrashort-acting وتتضمن الثيوبنتال، التاميلال، والميتوهيكزيتال.

 تستخدم هذه الأدوية لمباشرة التخدير العام أو للمساعدة في استمرارية التخدير، الباربيتوريات قلوية بشدة ( pH > 10 ) وعـادة
تُحضر بشكل محاليل ممددة ( 1-2,5%) للحقن الوريدي ( IV ) .

1. آلية عملها Mode of action: يبدو أن الباربيتوريات تشغل مستقبلات مجاورة لمستقبلات حمض غاما أمينوبوتيريك (GABA ) في الجملة العصبية المركزية وتزيد من فعله المثبط .

2. الحرائك الدوائية Pharmacokinetics: إن نصف عمر عـود التوزع ( t1/2a ) لهذه الأدوية قصير جداً ( حوالي 2-5 دقائق ) بسبب انحلالها الشديد في الدسم وعود التوزع السريع للعضلات والجلد، نصف عمر الأطراح ( t1/2β ) للثيوبنتال حوالي 12 ساعة بينما هو 4 ساعات للميتوهكزيتال، وتستقلب في الكبد إلى مستقلبات غير فعّالة.

3. التأثيرات الدوائية Pharmacodynamics:
آ - الجملة العصبية المركزية (CNS): تُحدث الباربيتوريات فقدان الوعي في زمـن الـدوران
من الذراع للدماغ Arm-to-brain circulation ( حوالي 30 ثانية )، ويحدث الصحو سريعاً ( حوالي 5 - 10 دقائق ) بسبب عود التوزع السريع، وقد يؤدي إعطاء جرعات متعددة أو التسريب المديد إلى حدوث تسدير أو فقدان وعي لمدة طويلة ، وفي هذه الحالة
نلاحظ طول نصف عمر الإطراح للثيوينتال نسبة للميتوهكزيتال، لاتبدي هذه الأدوية أي خصائص تسكينية وقد تكون مضادة للتسكين بالجرعات الصغيرة، تؤدي الباربيتوريات إلى نقص معتمد على الجرعة في الاستقلاب الدماغي والجريان الدمـوي الدماغي وفي
الجرعات العالية قد تؤدي إلى مخطط دماغ كهربي على خط السواء Isoelectric .

ب ـ الجهاز القلبي الوعائي Cardiovascular system: يحدث نقص معتمد على الجرعة في الضغط الدموي الشرياني والنتاج القلبي، ويحدث تسرع قلبي غالباً بسبب منعكس مستقبلات الضغط.

ج - الجهاز التنفسي Respiratory system: تُحدث الباربيتوريات نقصاً معتمداً على الجرعة في عدد مرات التنفس والحجم الجاري وقد يحدث توقف التنفس لمدة 30 -90 ثانية بعد حقنها .

4. الجرعة وطرق الإعطاء Dosage and administration: إن جرعة المباشرة للثيوبنتال والتاميلال هي 3-5 ملغ/كغ وريدياً، ويجب إنقاص هذه الجرعات في المرضى الواهنين والمسنين وناقصي الحجم.

5. التأثيرات الجانبية Adverse effects:
آ ـ التحسس Allergy: يجب عدم إعطاء الباربيتوريات للمرضى الذين لديهم قصة تحسس لأحد الباربيتوريات، ومن النادر حدوث ارتكاس تأقي عند إعطائها .

ب ـ البورفيريا Porphyria: تعتبر الباربيتوريات مضاد استطباب مطلق عند مرضى البورفيرية الحادة المتقطعة Intermittent ، والبورفيرية المتنوعة Variegate ، والبورفيرية الوراثية Hereditary، ففي هؤلاء المرضى تقوي الباربيتوريات تركيب البرفيرين وقد تحرض هجمة حادة.

جـ ـ التهيج الوريدي Venous irritation : قد تسبب الباربيتوريات أحياناً ألمـاً مكـان الحقن، ويمكن إنقاص ذلك بالحقن الوريدي ضمن قثطرة واسعة ويجب فحص المكان بدقة لكشف الارتشاح الموضعي قبل الحقن .

د ــ أذية النسج Tissue damage : قد يؤدي الحقـن خـارج الوريد أو في الشريان إلى ألم شديد وتأذٍ نسجي وتموّت بسبب القلوية الشديدة، وعند الحقن داخـل الشـريان من المفيد إعطاء الهيبارين مع حصر موضعـي للـودي، يجب تحرّي مكـان القثطرة بإعطاء "
جرعة اختبار " من الثيوبنتال ( 25 - 50  ملغ وريدياً ) مباشرةً قبل جرعة المباشرة .

هـ ــــ الرمع العضلي Myoclonus و الفـواق Hiccoughing يحدثان غالبـاً مـع إعطـاء الميتوهكزيتال .

ب الكيتامين Ketamine: هو أريل سيكلوهيكزيلامين وهـو مجانس للفينسيكليدين (PCP)، يستخدم عادة للمباشرة، وهو مفيد في الإعطاء العضلي ( IM ) للمرضى الذين لم يمكن الوصول إلى طريق وريدي ( IV ) عندهم كالأطفال مثلاً .

1. آلية عمله: لم تُعرف تماماً آلية عمل الكيتامين لـكـن قـد تتضمن معاكسة الناقل العصبي الأسيتيل كولين.

2. الحرائك الدوائية: بعد الإعطاء الوريدي يكون t1/2a للكيتامين حوالي 10-15 دقيقة و  t1/2β  حوالي 3 ساعات، ويتم استقلابه في الكبد إلى العديد من المستقلبات بعضها فعّال .

3. التأثيرات الدوائية
آ ـ الجملة العصبية المركزية: يوصف الكيتامين غالباً بأنه يحدث حالة "انفصالية "مترافقة مع نساوة وتسكين، وهو يُحدث فقدان الوعي بعد إعطائـه وريدياً بسرعة (30-60 ثانية) وقد يستمر 15 – 20 دقيقة، بعد الحقن العضلي تتأخر التأثيرات على (CNS)  5  دقائق مع ذروة التأثير بعد 15 دقيقة، يزيد الكيتامين الجريان الدموي الدماغي ومعدل الاستقلاب والضغط داخل القحف ( ICP ) .

ب ـ الجهاز القلبي الوعائي يميل الكيتامين لإحداث زيادة في سرعة القلب والضغط الشرياني الجهازي والرئوي، وبسبب هذه التأثيرات المقلدة للـودي فإنه يستخدم غالباً لمباشرة التخدير في المرضى الذين لديهم اضطراب هيموديناميكي، ومع ذلك فإذا أعطي بوجود نقص حجم أو إحصار للجملة الذاتية أو تنبيه شديد للجملة الودية فإنه يعمل كمثبط للعضلة القلبية .

جـ ــ الجهاز التنفسي: يثبط الكيتامين سرعة التنفس والحجـم الجاري بشكل خفيف لكـن تأثيره على الاستجابة لفرط الكريمية ضئيل، ويميل للمحافظة على المنعكسات الحنجرية الواقية رغم أن ذلك لا يمنع استخدام التنبيب الرغـامي، يبدو أن الكيتامين يخفف التشنج
القصبي بتأثيراته الودية .

4. الجرعة وطرق الإعطاء: الكيتامين ينحل بالماء ويمكن إعطاؤه وريدياً أو عضلياً. الجرعة الوريدية المعتادة للمباشرة هي 1- 2 ملغ/كغ، والجرعات الوريدية المستخدمة للتسدير أخفض من ذلك بكثير ( 0,2 ملغ/كغ ) وينبغي معايرتها حتى الوصول للتأثير المطلوب، جرعة المباشرة العضلية هي 5-10 ملغ/كغ ومن أجل ذلك هناك تحاليل مركزة (5 % أو ۱۰%) .

5. التأثيرات الجانبية Adverse effects:
آ ـ المفرزات الفموية تزداد بشكل ملحوظ في الكيتامين، ومن المفيد إعطاء دواء مضاد للإلعاب Antisialagogue معه (مثل الغليكوبيرولات ) .
ب ـ الاضطرابات الانفعالية Emotional disturbance: قد يودي الكيتامين أحياناً لحدوث الانزعاج Restlessness والهياج Agitation خــلال الصحـو وقـد تحدث أهلاسات وأحلام مزعجة في فترة مابعد العمل الجراحي، تتضمن صفات المرضى الذين
تكثر عندهم مثل هذه الاضطرابات : عمر الشباب، الإناث، والجرعات فوق ٢ ملغ/كغ.
يمكن إنقاص حدوث مثل هذه النتيجة غير المرغوبة ( نسبتها حتى 30% ) بإعطـاء بنزوديازبين مع الكيتامين ( مثل الميدازولام )، يجب التفكير ببديل للكيتامين في مرضى الاضطرابات النفسية .

جـ ـ المقوية العضلية Muscle tone : قد يُحدث الكيتامين حركات عضلية ارتجاجية عشوائية خاصة كاستجابه للتنبيه، وغالباً ما تزداد المقوية العضلية .

د ـ الجملة العصبية المركزية: يزيد الكيتامين من ICP فهو مضاد استطباب نسبي في مرضى رضوض الرأس أو فرط التوتر داخل القحف .

هـ ـ حركات العين Eye movements: قد يُحدث الكيتامين الرأرأة، الشفع،التشنج الجفني،أو زيادة الضغط داخل العين،ويجب التفكير ببديل عنه في الجراحة العينية .

و ـ العمق التخديري يصعب الوصول إليه، العلامات الشائعة للتخدير العميق ( سرعة التنفس، الضغط الدموي، نظـم القلب،العلامات العينية ) أقـل مصداقيـة عنـد استخدام الكيتامن.

تعديل المقال