أولا: تحضير ما قبل الجراحة Preoperative preparation
يفترض أن يكون المخدر مسؤولاً عن المريض عند إعطاء التحضير الدوائي قبل الجراحة، ويجب على طبيب التخدير مرافقة مريضه غير المستقر خلال نقله إلى غرفة العمليات.آ. تقييم ما قبل الجراحة يمكن إحرازه في أي وقت من عدة دقائق إلى عدة أسابيع قبل الجراحة ؛ يجب مراجعة السجل الطبي للحصول على معلومات إضافية ونتائج الفحوص المخبرية وملاحظات الاستشارات الاختصاصية والتغيرات الزمنية في حالة المريض ( مثـال آخر حادثة خناق ) وزمن وجرعة التحضير مع التأكيد على صيام المريض.
ب. تأمين الطريق الوريدي Intravenous access: يعتمد تحديد القياس المناسب للقثطـار الوريدي على حالة المريض الطبية وطبيعة العمل الجراحي. إن وضع قثطار وحيد وظيفته جيدة بقياس 18 أو 20 يعتبر كافياً عادة لمريض صحته جيدة سيخضع لجراحة روتينية، لكن يجب وضع قثطار واحد على الأقل قياس 14 أو 16 عند توقع الحاجة لنقل حجم كبير من السوائل أو مشتقات الدم. توضع القثاطر الوريديـة عـادة في اليد أو السـاعد أو الحفرة المرفقيـة بعـد التشريب تحت الجلدي بالليدوكائين 1-2 مل بتركيز 1% ، قد تكون قثطرة الوريد صعبة في المرضى قبل الجراحة بسبب القلق، أو البدانة، أو فتح الأوردة السابق، أو نقص الحجـم داخل الوعائي. أحياناً يوضع قثطار وريدي بقياس صغير ( 20 أو 22 ) قبل مباشرة التخدير ويوضع قثطار أكبر أو أكثر فيما بعد. يجب تثبيت القثطار بشكل جيد ومضمون. إذا وصل المريض إلى غرفة العمليات وكان لديه قثطار وريدي موضوع سابقاً يجب التأكد من وظيفته وفحص مكـان
بزل الوريد ومتانة تثبيت القثطار . ربما كنا بحاجة إلى تبديـل نـوع المحلول الوريدي أو جهـاز التقطير ( جهاز السيروم ) .
ج. القلق Anxiety: خلال هذا الوقت " ما قبل الجراحة " يكون المريض قلقاً بشـدة. ويمكن علاج هذه الحالة بشكل أكثر فعالية بإعادة طمأنة المريض ، عندما يسمح وضع المريض يمكـن إعطاؤه البنزوديازبينات ( ميدازولام 0,5 - 1 ملغ وريدي بدفعات ) أو الأفيونيات ( فنتانيل 25 مكغ وريدي ). هذه الجرعات يجب معايرتها حسب عمر المريض وحالته الطبية ، يجب تأمين المراقبة المناسبة وأن تكون وسائل الإنعاش في متناول اليد .
د. الحجم داخل الوعائي Intravascular volume: من الشائع وجـود نقص حجـم عنـد المرضى قبل العمل الجراحي ، الأسباب الأكثر شيوعاً لذلك طول فترة الصيام ( خاصة عند الأطفال )، المرض الشديد المديد، النزف، الحمى، الإقياء، استعمال المدرّات، وتحضير الأمعاء للجراحة ، إن العديد من المخدرات هي موسّعات وعائية ومثبطات قلبية يؤدي إعطاؤهـا لهـبـوط ملحوظ في الضغط الشرياني خاصة عندما لا يكون الحجم الناقص قد تم تعويضه .
هـ. المراقبة Monitoring: يجب وضع أجهزة المراقبة الروتينية وأجهزة المراقبة الباضعـة ( مثـل الخط الشرياني ) قبل المباشرة، أما أجهزة المراقبة التي لاتحتاجها عند المباشرة فيمكن أن تؤجل إلى وقت لاحق .
ثانيا: المباشرة Induction
تستلزم المباشرة الانتقال من مريض واعٍ ، وصاحٍ ، ومنعكساته الواقية سليمة إلى مريـض فـاقد للوعي يصبح اعتماده كلياً على المخدر. من أهم مكونات هذه الفترة تأمين استمرارية التهوية وثبات الحالة الهيموديناميكية .
آ. الوضعية Positioning: عادة يوضع المريض في وضعية الاضطجاع الظهري وأطرافه مستلقية على سطوح استناد في الوضعية التشريحية الطبيعية ، يجب أن يكون وضع الرأس مريحاً على مسند ناعم لكنه ثابت ( بطانيات مطوية ، وسادة ناعمة Foam headrest ) ويجب أن يكون مرفوعاً بشكل خفيف .
ب. الوسط المحيط Environment : تأمين راحة المريض لها الأهمية القصـوى ، يجب منع حدوث الارتعاش باستعمال البطانيات الدافئة و / أو تدفئة غرفة العمليات ، يجب الإقلال من الضجة في غرفة العمليات ما أمكن ، كما يجب إيقاف كل المناقشات غير الضرورية .
ج. التقنيات Techniques
1. غالباً ما تكون المباشرة بالطريق الوريدي Intravenous بعد إنشاق الأوكسجين للمريـض عن طريق القناع الوجهي المطبق بلطف على وجهه ، يجب عدم تطبيق القناع للمرضى الذين يُظهرون الخوف منه إلا بعد ما يصبح للمسدرات الوريدية المعطاة لهم بعض التأثير ، بعد ذلك يُعطى منوماً سريع التأثير قوي الفعالية وريدياً (ثيوبنتال 2-4 ملغ / كغ أو بروبوفول 1-2,5 ملغ / كغ )، ويبدأ إنشاق المخدرات الإنشاقية حالما يزول المنعكس الجفني Eyelid reflex ، قد يستمر المريض في هذه المرحلة بالتنفس العفـوي أو يحتاج للمساعدة ، إذا توجب إجـراء التنبيب الرغامي يجب إعطاء مُرخٍ عضلي لتسهيل إجراء تنظير الحنجرة ، ولكن يجب التأكد من القدرة على تهوية المريض قبل إعطائه .
2. المباشرة عن طريق الانشاق تستعمل عندما نريد الحفاظ على التهوية العفوية ( عنـد وجـود إعاقة في الطريق الهوائي compromised airway ) أو لتسهيل وضع القثطار الوريدي .
مراحل التخدير العام
حدد غودل Guedel " مراحل" أو مستويات التخديـر بعـد الملاحظة الدقيقة لاستجابات المرضى خلال المباشرة بالدي إيتيل إيتير ، إن المباشرة بالمخدرات الحديثة تكون سريعة بشكل يجعل هذا الوصف المراحل التخدير غير قابل للتطبيق أو الإدراك ، على أي حال مايزال تعديل هذه المظاهر يقدم لنا مصطلحات مفيدة لوصف الانتقال من حالة الصحو إلى حالة التخدير .
المرحلة الأولى : النساوة Amnesin
تبدأ هذه الفترة مع مباشرة التخدير وتستمر حتى فقدان الوعي ، لاتنخفض عتبة الإدراك الحسي للألم في هذه المرحلة .
المرحلة الثانية : الهذيان Delirium
تتميز هذه المرحلـة بالهياج غير المعـاكس وإمكانية حدوث الارتكاسات المؤذية للحث الضار متضمنة : الإقياء ، تشنج الحنجرة ، ارتفاع التوتر الشرياني ، تسرع القلب ، والحركات غير الموجهة ، غالباً مـا تكـون الحـدقات متسـعـة وقـد تنحرف النظرة المحدقة للمريض (Gaz ) ، غالباً ما يكون النفس غير منتظم ومن الشائع مشاهدة حبس النفس ، إن أدوية المباشرة الحديثة المنتقاة تسرع عبور هذه المرحلة .
المرحلة الثالثة : التخدير الجراحي Surgical anesthesia
في هـذا العــق المستهدف تخديرياً ، التحديـق Gaze مركزي ، الحدقات منقبضة ، التنفس منتظم ، يُعتبر التخدير كافياً عندما لايُحرض الحث المؤلم المنعكسات الحــدية Somatic أو الاستجابات الذاتية المؤذية ( فرط التوتر الشرياني ، تسرع القلب ) .
المرحلة الرابعة : فرط الجرعة Overdosage
غالباً ما يشير إلى "زيادة العمق too deep " ، وتتميز هذه المرحلة بتنفس سطحي (قليل العمق) أو معدوم وحدقات متوسعة غير متفاعلة وهبوط الضغط الشرياني الذي قد يتطور لقصـور دوراني ، يجب تخفيف عمق التخدير حالاً .
__________________________________________
3. المباشرة العضلية Intranuscular induction وذلك باستعمال الكيتامين و المباشرة عن طريق المستقيم باستعمال ميتوهكزيتال غالبـاً مـا نستعمل عند الأطفال .
د. تدبير الطريق الهوائي: تُوجـه الأهمية الأساسية خلال المباشـــرة لتدبير الطريق الهوائي للمريض الذي قد يحتاج إلى مساعدة بالقنية الأنفية البلعومية أو الفموية .
هـ. تنظير الحنجرة والتنبيب: ربمـا تـرافـق باستجابات ودية ظاهرة تتضمن فرط التوتر الشرياني وتسرع القلب ، هذه الاستجابات يمكن تجنبها بإعطاء الأفيونيـات ، الليدوكائين ، حاصرات β ، أو جرعة إضافية من المنوم وريدياً قبل إجراء التنبيب .
و. التخدير الناحي: إذا خططنا للمشاركة بين التخدير الناحي والعام، فإن مباشرة التخدير الناحي (مثل التخدير فوق الجافية ) تبدأ أولاً في الغالب وذلك للتأكد من فعالية هـذا التكنيك الناحي، وبعد ذلك قد تتطلب مباشرة التخدير العام بعض التعديل ( مثل المرضى الذين يرتفع مستوى الإحصار الحسي عندهم يكونوا أكثر حساسية للتأثيرات الخافضة للضغط التي تسببها أدوية المباشرة ) كأن تكون مقبضات الأوعية جاهزة للاستخدام .
ز. وضعية الجراحة: غالباً ما يعدل وضـع المريض إلى الوضعية المناسبة للتداخل الجراحي بعـد مباشرة التخدير العام، وإن تغيير الوضعية من الاضطجاع الظهري إلى وضعيـة أخـرى ( مثل وضعية الجلوس ) قد يترافق مع عدم ثبات دوراني ( مثل هبوط الضغط الشرياني ) الأمر الذي يُعزى إلى فقدان المنعكسات الهيموديناميكية المعاوضـة بعـد مباشرة التخدير ، إن تغيير وضعية المريض بعد التخدير يجب أن يكون بشكل متسلسل وموجـه مـع إجراء تقييـم لحالتـه بشكل متكرر ، من الهام جداً في هذه الفترة أيضاً المراقبة الدقيقة لطريق المريض الهوائي وتهويته ، المرضى المؤهبين للإصابـة بوهـط عصبي ناتج عن الوضعة Positional neurologic deficit قد يتطلبون بعد إجراء " التنبيب الصاحي Awake intubation " تعديل وضعيتهم بشكل يلائم الجراحة قبل مباشرة التخدير .